İMZA SİRKÜLERİ FORMU

T.C.

BAŞBAKANLIK

Denizcilik Müsteşarlığı İzmir Bölge Müdürlüğü

Bodrum Liman Başkanlığı

            AŞAĞIDAKİ FOTOĞRAFIN VE İMZANIN TARAFIMA AİT OLDUĞUNU BEYAN EDER, ADIMA DÜZENLENECEK GEMİADAMI BELGESİ VEYA GEMİADAMI CÜZDANINDA KULLANILMAK ÜZERE ALINDIĞINI KABUL EDERİM

Adı Soyadı                 :                                              T.C.Kimlik No:

Yeterliği                     :                                              Tarih               :

İletişim bilgileri

Telefon                       :

E-Posta                     :

Adres                         :

**İmza kutularının ortasına, kutu kenarları ile temas etmeyecek şekilde atılmalıdır. Aksi takdirde işleminiz yapılmayacaktır.				FOTOĞRAFIN 4,5 X 6 CM ve FONU BEYAZ OLMASI ZORUNLUDUR.
İmza 1 **		İmza 2 **

(Bu kısım Denizcilik Müsteşarlığı Personeli tarafından doldurulacaktır.)

Adı Soyadı                 :…………………………………………………………………………..

Sicil Numarası          :…………………………………………………………………………..

Unvanı                        :…………………………………………………………………………..

İmza ve Mühür           :…………………………………………………………………………..

Tarih                           :…………………………………………………………………………..

"Yazı, edinilen yeni bilgi, değişim ve yapılan yorumlar ile tekrar tekrar güncellenmektedir. Bu neden ile kopyalayıp almak yerine ihtiyacınız olduğunda tekrar açıp okumanızda yarar bulunmaktadır. Bu yazı her zaman burada olacaktır."